Eine technische Modifikation zur transanalen Stapleranastomose.

In der chirurgischen Behandlung benigner und maligner Erkrankungen des Rektums und Sigmoids ist die kontinenzerhaltende Resektion mit Anastomosierung mittels transanal eingeführtem Circularstapler eine seit Jahrzehnten etablierte Methode. Die transanale Stapleranastomose gewährleistet ein hohes Maß an Sicherheit bezüglich der Anastomosenheilung. Die Weite der Anastomose wird durch die Wahl eines ausreichend großen Staplerdurchmessers (mindestens 28, besser 31 oder 33 mm) festgelegt.

Nachteil dieses Verfahrens ist jedoch eine signifikante Verschlechterung der postoperativen Sphinkterleistung und somit der Kontinenz, wie durch mehrere Studien belegt (1, 2, 3, 4, 5). Das Einführen des plumpen, eckigen Staplerkopfs führt trotz vorheriger stufenweiser Bougierung des Analkanals in 20 - 44 % zu Sphinkterverletzungen (1, 2), zumeist als Läsion des m. sphincter internus, seltener mit Ruptur auch des m. sphincter externus, mit messbar niedrigeren Ruhedrucken und Auftreten einer Sphinkterinkontinenz (Grad I; vgl. Tabelle 1). Durch postoperative manometrische Messung des Ruhedrucks sowie endosonografisch lassen sich die genannten Läsionen nicht nur unmittelbar postoperativ, sondernpersistierend auch nach 24 Monaten nachweisen (1).

Eine weiterer, den unmittelbaren Operationsschritt oft unnötig erschwerender Nachteil der baubedingten Form des Staplers ist das Vorschieben der Rektumschleimhaut durch die Staplerkante, was im ungünstigsten Fall gerade bei Vorschieben bis ins obere Rektum (zur Descendo-Rektostomie) zum Verhaken des Instruments mit möglicherkonsekutiver Schleimhautverletzung und daraus resultierender Durchblutungsstörung führen kann, ganz abgesehen vom erhöhten Zeitaufwand dieser Manipulation. Im ungünstigsten Fall führt dies zu unnötigen Kompromissen bezüglich der Wahl des geeigneten Orts der Konnektion des Staplers mit der Andruckplatte im proximalen Colon („End-zu-Seit-Anastomose“ mit Taschenbildung). Gerade bei den zunehmend laparoskopisch durchgeführten Eingriffen ist das Hochschieben des Staplers im Rektum bis an den mit Linearstapler oder Tabaksbeutelnaht verschlossenen Rektumstumpf ohne die „führende Hand“ des Operateurs, nur mit Hilfe von mehr oder weniger traumatisierenden Tastinstrumenten, oftmals ein herausforderndes Geduldsspiel.

Aus den genannten Gründen erleben ältere Verfahren (Handnaht-Anastomose, biofragmentierbare Valtrac™-Ringe) eine Renaissance. Letztere Verfahren, obgleich technisch anspruchsvoller, vermeiden das Einführen eines Instruments in den Analkanal. Rein bezüglich der oben beschriebenen Komplikation der Sphinkterläsion sind sie der Stapleranastomose überlegen (4). Neu wiederum ist eine Beschreibung einer endoskopisch unterstützten Insertion des Staplers mit naturgemäß großem zusätzlichen Aufwand an Instrumentarium, Zeit und Geschick des Operateurs (5).

Da das instrumentelle Anastomosieren mittels mehrreihiger Titanclips im Radius von 31-33 mm bezüglich der Sicherheit nach wie vor als Standard bevorzugt wird, erscheint eine Modifikation zur Verringerung des Risikos der Sphinkterläsion in Verbindung mit einer Verbesserung des Handlings die ideale Lösung der erkannten Probleme. Mit dem vorgestellten „Gleitschutz“ (m-protect® by RonchoSan) erscheinen beide Voraussetzungen erfüllt, da die Form der Einführhilfe den bisherigen Bougierinstrumenten entspricht, so daß beim langsamen Einführen des Staplers brüske Bewegungen im Bereich des Sphinkters vermieden werden können. Im weiteren bahnt die Applikation den Weg bis zum Rektumstumpf. Ein Hängenbleiben des Staplerkopfs in Mukosafalten ist unmöglich. Daraus resultiert eine sichere und schnellere Handhabung des Staplers ohne Kompromittierung des etablierten und sicheren Verfahrens zur kontinenzerhaltenden Resektion des distalen Darms.

For decades, a transanal stapled anastomosis using CEA type instruments („staplers“) is common practice for treatment of inflammatory  or malignant tumors of the sigmoid and rectum. The stapler instruments give a highly secure way  to perform a sufficient anastomosis with only the smallest percentage of leakage. Anastomosis width is determined by the size of the stapler used (28 – 33 cms available). Common instruments are provided by Covidien™, Ethicon™, Frankenman™, and others.

A disadvantage of this method is a significant degradation of postoperative sphincter function and thus of fecal continence as found in several studies (1,2,3,4,5). Insertion of the blunt, hard-edged stapling instrument leads to sphincter lesion in 20-44% (1,2), resulting in impaired resting anal pressure followed by sphincter incontinence (6). Manometric tests of resting pressure and intraanal (endoluminal) ultrasound  find these lesions (commonly concerning the internal sphincter, in some cases the external sphincter) persisting still after 24 months post-op (1).

 Another disadvantage of this method is due to the blunt edge of the instrument often resulting in difficulties inserting it while getting caught in mucosa folds. When performing an anastomosis after sigmoid resection, the instrument has to be inserted at least 10 cms up the rectum which can be quite time absorbing in a narrow lumen, especially in laparoscopic procedures.

Our m-protect device acts like a snow plough shielding the blunt edge of the stapler to ensure a secure and non-traumatic insertion through the sphincter area while avoiding being caught in mucosa folds.

m-protect® - Int. Patents granted

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Tab. 1 Einteilung der Stuhlinkontinenz (6):

Grad I = inkontinent für flüssig-breiigen Stuhl

Grad II = inkontinent für Winde

Grad III = inkontinent für festen Stuhl

Dr. Wolfgang Bittmann, Oberarzt Klinik für Chirurgie (Chefarzt: Prof. Dr. W. Heitland) Städtisches Klinikum München GmbH Englschalkingerstr.77 81925 München

Literatur:

(1) Farouk, R; Duthie GS; Lee PW; Monson JR: Endosonographic evidence of injury to the internal anal spincter after low anterior resection: long-term follow-up. (Dis Colon Rectum 1998 Jul; 41(7): 888-91)

(2) Ho YH; Tsang C; Tang CL; Nyam D; Eu KW; Seow-Choen F: Anal sphincter injuries from stapling instruments introduced transanally: randomized, controlled study with endoanal ultrasound and anorectal manometry. (Dis Colon Rectum 2000 Feb; 43 (2): 169-73)

(3) Hoffmann DC; Young JF; Sweeney JL; Hunter RA; Moore JW: A modification of single stapled colorectal anastomosis using the transanal insertion device (TAIS). (Aust N Z J Surg 1996 Nov; 66 (11): 768-9)

(4) Jiang JK; Lin JK: Does anastomotic method affect functional outcome of low anterior resection for rectal carcinoma? (Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei) 1997 Nov; 60 (5): 252-8)

(5) Khoury DA; Opelka FG: Anoscopic-assisted insertion of end-to-end anastomosing staplers. (Dis Colon Rectum 1995 May; 38 (5): 553-4)

(6) Pehl C; Birkner B; Bittmann W; Cluss B; Emmert H; Fuchs M; Passern J; Wendl B; Schepp W; Heitland W: Stuhlinkontinenz (Dt Ärzteblatt 2000; 97: A-1302-1308 (Heft 19)

You are a patient with an ileostomy or an urostomy. You are sick of having to wear THE BAG. All the time, hoping it won’t disturb your visit to the theater, the invitation to the party, the airplane journey. What if there was no bag?
We promise a solution. Watch this blog.

Die minimal-invasive Chirurgie („Schlüssellloch-Chirurgie“) ist Routine im täglichen Medizinbetrieb. In der Chirurgie und in der Gynäkologie werden täglich Tausende Eingriffe in dieser Technik durchgeführt, wobei durch Verzicht auf große Bauchschnitte statt dessen über ca. 1 cm große Zugänge operiert wird und die Sicht für die Operateure durch Einbringen von Kameras und geeigneten, speziellen Instrumenten über Trokare gewährleistet ist. Während bei gynäkologischen Eingriffen auch häufig nur o,5 cm große Zugangsschnitte notwendig sind (wegen speziellen anatomischen Bedingungen und somit speziellen Instrumenten), benötigt man bei Operationen in der allgemeinen Chirurgie meist Zugänge von 10-12 mm Weite (größere Optiken, größere Instrumente wie Klammernahtgeräte). Die Trokare dienen als Zugangsweg für Optik und Instrumente und durchstoßen sowohl Haut als auch alle Schichten der Bauchdecke (Unterhautfett, Muskel mit Faszienhüllen und Bauchfell).

In der Bundesrepublik Deutschland werden jährlich zwischen 400-500.000 Trokare im Bereich Thorax- und Abdominalchirurgie eingesetzt. Ähnliche Zahlen ergeben sich für Frankreich, Italien, Österreich/Schweiz, Beneluxländer, Spanien/Portugal, Norwegen / Schweden/ Finnland. Ähnliche Zahlen wie in Westeuropa gesamt sind auf dem Osteuropäischen Markt zu erwarten. In den USA  wie auch in Japan finden doppelt soviele Operationen wie in Europa statt, ebenso entspricht  der Markt für Mittel-und Südamerika  dem Marktvolumen  Europas.

Allgemeiner Konsensus ist, Bauchdeckenwunden von mehr als 7 mm Weite chirurgisch zu verschließen, um das Entstehen von Narbenbrüchen (hier: sog. Trokarhernien) zu verhindern. Da die zu verschließende Lücken nicht nur auf Hautniveau, sondern (je nach Dicke der Bauchdecke, i.d.R. in 3-10 cm) in der Tiefe der sehr kleinen Wunden liegen, ist ein konventioneller, chirurgischer Nahtverschluss vor allem bei dickeren Bauchdecken eine zusätzliche Herausforderung und führt nicht selten zu überproportionaler Verlängerung der Operationszeit, sondern bei inadäquatem Verschluss der tief gelegenen Lücken, später zu kleinen Bauchwandbrüchen (Trokarhernien), die bei entsprechenden Beschwerden (Schmerzen, Einklemmung von Bauchinhalt) zu erneuter Operation führen. 

Aus den oben genannten Gründen wird stets versucht, den notwendigen Bauchdeckenverschluss (Bauchfell, Muskel) mit speziell dafür konstruierten Hilfsinstrumenten zu erreichen. Das Problem wird allgemein darin gesehen, eine in der Tiefe (3-10 cm) gelegene mehrschichtige kleine Lücke über einen maximal 12 mm großen Hautschnitt suffizient zu verschließen, ohne diesen Hautschnitt erweitern zu müssen (und somit das gewünschte kosmetische Ergebnis ad absurdum zu führen). 

Ohne Ausnahme sind die bisher verfügbaren, speziellen Nahtinstrumente umständlich zu bedienen und lassen die erwünschten Effekte vermissen: verringerter Zeitaufwand, einfache, sichere Anwendung, sichere Vermeidung von Trokarhernien.

Wir machen das anders.

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